FOUT:
JavaScript is niet ingeschakeld. Zorg ervoor dat JavaScript is ingeschakeld in uw browser.
Voer een geldige waarde voor alle verplichte velden in
Zorg ervoor dat alle velden correct zijn ingevuld.
Weet u zeker dat u dit formulier nu niet verder wilt invullen en later wilt terugkeren?
Weet u zeker dat u dit formulier wilt verlaten en later hervatten? Zo ja, dan kunt u hieronder een wachtwoord invoeren, zodat uw formulier veilg wordt opgeslagen.
Opslaan en later hervatten
Bewaar de link
U moet een van de volgende bestandstypes voor het geselecteerde veld uploaden:
Er is een fout opgetreden bij het weergeven van het formulier. Kopieer en plak de ingesloten code nogmaals.
Voeg de kortingscode toe
U hebt opgeslagen.
met code
Verzenden
Verwerken
Valideren
Er is een fout opgetreden bij het laden van de betaalmethode op dit formulier. Neem contact op met de eigenaar van het formulier om dit probleem te verhelpen.
Kijk dan op het veld:
Velden
Uw functie
*
--- Maak uw keuze ---
arts
optieker
apotheker
andere
Naam verwijzer
*
Gegevens patiënt
Geboortedatum
*
Naam
*
Adres
*
Gemeente
*
Tel. / GSM
*
E-mail
*
Afspraak informatie
Gewenste locatie / arts
*
--- Maak uw keuze ---
Dr. Minh-Tri Hua - Beringen
Dr. Anne-Catherine Stockman - Beringen
Dr. Koen Willekens - Geel
Dr. Liesbeth Wellens - Geel
Dr. Elien Willekens - Geel
Dr. Elien Willekens - Nijlen
Ik heb geen voorkeur
Type afspraak
*
--- Maak uw keuze ---
urgent
cataract
diabetes
netvliespathologie
glaucoom
hoornvliespathologie
Urgente afspraak?
Bij een urgente afspraak is ook telefonisch contact vereist.
Gelieve ons na uw aanmelding telefonisch te contacteren op 0489/670784 of 014/808311.
Gewenste termijn
*
--- Maak uw keuze ---
enkele dagen
enkele weken
Voorkeursdagen
*
Maandag
Dinsdag
Woensdag
Donderdag
Vrijdag
Voorkeursdagen Medicare Nijlen
*
Maandag
Woensdag
Voorkeursmoment
*
Voormiddag
Namiddag
Upload verwijsbrief
*
Geen bestand gekozen
File upload werkt mogelijk niet op sommige mobiele apparaten.
Extra feedback / opmerkingen
Vorige
←
Volgende
→
Voer je wachtwoord voor het opslaan en hervatten in
Annuleer
Bevestigen